膜迷路积水的详细解析与治疗(7)

2016-06-15 |

　　（3）上鼓室鼓窦凿开术于局麻或全麻下进行。耳内切口，将外耳道上方皮片连同鼓膜后份翻向前下，暴露上鼓室外侧壁，用骨凿或电钻去除外侧壁，开放鼓窦入口，暴露所有骨质破坏和胆脂瘤病变。清除所有坏死粘膜、肉芽，清除坏死的部分听骨和胆脂瘤，剪去锤骨头，冲洗止血后，将外耳道皮片拉回压向鼓窦区，并可取颞筋膜或骨膜贴补于鼓膜穿孔之下，外用碘仿条填塞。此术亦称改良性乳突根治术

　　（4）鼓室切开术在保留外耳道后上壁和鼓室的基础上清除病灶，手术分为前后径路和联合径路三种。

　　①前径路法病变仅限于上鼓室，而鼓窦正常者。耳内切口，将外耳道前后皮片翻向前下，暴露上鼓室壁，凿开上鼓室，不打开鼓窦，仅清除鼓室前上及咽鼓管口病变，并进行鼓膜及听骨成形术。

　　②后径路法耳后切口，完成单纯乳突凿开术，清除乳突和鼓窦病灶后，在显微镜下用电钻自鼓窦向前下扩大，保留鼓沟及较薄的外耳道后骨壁，于砧肌短突与鼓索神经之间，用小钻头磨去面神经隐窝后壁，暴露中鼓室的后上区，清理面神经隐窝和圆窗周围的病变，然后的情进行鼓膜和听骨重建术

　　③前后联合进路亦称保留外耳道后壁的乳突凿开术。1957年Jansen为了彻底清除病灶和改进听力，倡用联合径路保留外耳道后骨壁法，治疗Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎，但必须有过硬的显微耳科手术技术，否则中耳炎难以治愈。据Jansen报道1000手术，胆脂瘤复发率为2.2%

　　（5）乳突根治术于全麻下进行，亦可试用局麻。乳突发育很小，用耳内切口，一般用耳后切口。暴露乳突，用电钻或骨凿将整个乳突病变小房去除，彻底刮除肉芽和胆脂瘤，如进行根治应扩大鼓窦，去除外侧骨壁即断桥，削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窝水平，否则易损伤面神经垂直段。在明视下手术，勿损伤脑膜板、乙状窦板、面神经和半规管。如疑有颅内并发症，即使骨壁完整，也应磨开骨板进行探查。如病变不重，外耳道皮肤正常，可将外耳道皮片由鼓窦处纵行剪开，分成上下两瓣推向前方，亦可完全切除，然后清理鼓室病变，最好在显微镜下明社中进行。除保留镫骨及圆窗口外，鼓室内坏死粘膜、肉芽、坏死听骨、胆脂瘤及鼓膜张肌等，应予一并清除。如鼓室病变不重，听力损失不大，咽鼓管功能正常，可望二期进行鼓室成形术者，清理病变组织时可以略有保守，否则病变均应清除干净，尤其是咽鼓管鼓口病变粘膜、肉芽，清除不尽往往是术后继续流脓的主要原因。一般乳突根治术后，外耳道、鼓室、鼓窦及乳连成一大空腔，将保留的外耳道后壁皮片分成上下两瓣翻向乳突腔内，固定在耳后软组织上，另取大腿替尔皮片植于乳突鼓室腔内，外用碘仿纱条填塞。术后9～10日取碘仿纱条，用4%硼酸酒精滴耳，1～2周后即可干耳。手术后遗留大空腔的缺点是，遇有冷热空气和水刺激可发生眩晕和头痛。所植皮片很薄，供血不足，容易发生上皮剥脱，产生溃疡，再度流脓，或上皮堆积形成胆脂瘤。为消除术后空腔，60年代曾盛行乳突腔填塞术，即主中保留完整的外耳道后壁皮肤，然后取附近带蒂颞肌瓣和胸锁乳突肌瓣填充干乳突腔内，亦有用自体肋骨、髂骨移植，甚至充填异体骨者。经远期随访，虽有个别骨头感染脱落或肌瓣吸收，腔隙复现，还有少数复发胆脂瘤者，一般术后均无痂皮产生，很少再发生感染，仍有采用价值。

　　（1）虚线示小儿切口，以免损伤面神经

　　（2）用凿或电钻去除乳突皮层及气房

　　（3）箭头示钻磨方向，避免损伤半规管脑膜板及乙状窦板；

　　（4）简单乳突凿开术腔

　　（5）乳突根治术术腔。